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甘孜州城镇居民基本医疗保险政策解答
雅江县政府门户网站 www.gzyj.gov.cn 2015-11-09 03:31   来源:查看原文

一、哪些人可以参加甘孜州城镇居民基本医疗保险?

城镇居民基本医疗保险的参保对象是指甘孜州行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的所有城镇居民,即大、中、小学阶段在校学生、不在校的少年儿童(含婴幼儿,包括刚出生的新生儿只要办理了户籍证明就可参加医疗保险)、非在校学生和其他非从业城镇居民;长期在甘孜州居住的外来户籍人员。

居民医疗保险以家庭为参保单位,凡申请参加居民医疗保险的城镇居民,同一户口薄内符合参保条件的成员,都应全部参保。

二、城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险个人缴费标准是多少?

城镇居民基本医疗保险采取个人缴费与政府补贴相结合的方式,其中成年人缴费以上一年城镇居民人均可支配收入的3%缴费,即个人缴费+政府补贴,在校学生缴费为个人定额缴费+政府补贴。2013年度成年人个人缴纳260元/人,学生儿童个人缴纳60元/人。

三、怎样参加城镇居民基本医疗保险?

您携带家庭户口薄(暂住证)或个体工商营业证件等原件和复印件直接到户籍所在地的医保经办机构办理参保缴费手续,在校学生由所在学校统一成建制办理参保缴费手续。

四、新参保人员和续保人员缴费时间?

甘孜州城镇居民于每年9月至12月20日缴纳下一年度个人缴费部分,次年1月1日至12月31日享受补偿待遇。

五、特困人员如何参保?

对享受城镇最低生活保障、重度残疾和低收入家庭的60岁以上人员凭低保证明、残疾证明或社区证明到户籍所在地的医保经办机构办理参保手续,个人不需缴费,由政府全额补助。

六、参保后有什么待遇?

参保人在参保缴费的次月起,因病在门诊发生的医疗费用,可按规定享受居民门诊统筹待遇;因病(含符合计划生育规定的生育)住院发生的医疗费,可按规定享受居民医疗保险住院待遇。

七、什么是起付标准(门槛费)?我州城镇居民基本医疗保险的起付标准(门槛费)是多少?

起付标准(门槛费)是指参保人每次住院发生的医疗费用,纳入基本医疗保险基金报销范围的起点金额。也就是说,参保人每次住院的医疗费在扣除自费部分以后,在起付标准(门槛费)以上的部分可以纳入居民医疗保险的报销范围。我州的起付标准(门槛费)为:一级及未定级医院医院50元、二级乙等医院100元、二级甲等医院300元、三级医院500元。

低保人员、重度残疾人、低收入60岁以上人员在上述医院住院起付标准(门槛费)减半。

八、我州城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金支付比例是多少?

参保人员因病在联网结算定点医院门诊发生的并符合城镇基本医疗保险政策报销范围的医疗费用,每次超出50元的,超出部分按60%进行报销,每人每年门诊统筹基金报销限额为100元。

九、我州城镇居民基本医疗保险住院支付比例是多少?

参保人因病住院,发生在起付标准(门槛费)以上和扣除个人自费部分后的基本医疗费,基金的报销比例为:二乙及以下医院80%;二甲医院75%;二甲以上医院65%。凡连续缴费每满一年的参保人员,住院费用居民医保基金报销比例在原报销基础上逐年再提高0.1%。

十、什么是基金最高报销限额?我州城镇居民基本医疗保险基金最高报销限额是多少?

城镇居民基本医疗保险基金最高报销限额是指在一个参保年度内,统筹基金累计报销的最高金额。目前一个参保年度内城镇居民基本医疗保险和城镇居民补充医疗保险合计报销限额为11万元。

十一、哪些病种可以享受门诊特殊疾病待遇?

凡参保人员患高血压病(Ⅱ、Ⅲ级)、糖尿病、精神病(稳定期)、肝硬化、脑血管意外后遗症、慢性病毒性肝炎、甲状腺机能亢进症或减退症、帕金森病、心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)、冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗、类风显性关节炎、包虫病等十二种慢性特殊疾病,均可申报认定门诊特殊疾病医疗待遇(具体申报程序参照城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申报认定办法执行),因相关疾病产生的门诊医疗费用,符合基本医疗保险政策规定范围内的费用,医疗保险统筹基金按50%报销,年度内每人累计最多报销1000元。

凡参保人员患“恶性肿瘤(门诊放、化疗)、器官移植术后(抗排斥治疗期)慢性肾功能衰竭(透析治疗期)、白血病、再生障碍性贫血、红斑狼疮、慢性肾功能不全、肾病综合症、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、血友病(限学生儿童)”十个病种中的其中一个病种都可以申报门诊特殊疾病。上述十个病种在门诊治疗的费用,凡符合基本医疗保险政策规定范围内的报销费用,将按住院的医疗待遇给予报销。

十二、参保病人的住院床位费报销标准是多少?

城镇居民基本医疗保险住院床位费报销标准:三级医院30元/人﹒天,二级甲等医院20元/人﹒天,二级乙等医院10元/人﹒天,一级医院8元/人﹒天,监护床位费50元/人﹒天,超过报销标准的,最高按标准报销,低于报销标准,按实际发生的费用报销。

十三、参保人如何办理医疗费用结算手续?

参保人员在我州已联网的二级及以下医院门诊发生医疗费用时,应主动出示本人身份证和医保证,经核实身份无误后,参保人员只需支付属于个人承担部分,属于医保基金支付的部分,由医保经办机构与医院结算。医保经办机构不在针对参保个人办理门诊医疗费用报销手续。普通门诊医疗费原则上在我州已联网的二级及以下医院中结算。参保人员在其它医疗机构发生的门诊医疗费用不纳入普通门诊医疗费用统筹支付范围。

参保人因病在州内、州外联网结算的定点医院住院时,应主动出示本人身份证和医保证,是特困人员的,应出示相关有效证明,经核实身份无误后,在医院住院处的社保窗口办理入院手续并预交押金,出院时,凭本人身份证、医保证和相关有效证明到医院出院结算处办理住院费用结算手续,参保人员只需支付属于个人承担部分,属于医保基金支付的部分,由医保经办机构与医院结算,参保人员无须到户籍所在地医保经办机构办理报销手续。参保人员未在甘孜州联网结算的定点医院住院发生的医疗费用由本人全额垫付,出院后在2个月内将医院出具的有效医疗票据(出院证、原始有效医疗费用发票、住院费用清单)交户籍所在地医保经办机构申请报销。

十四、如何办理异地转院手续?

居住在州内的参保人员,因病符合转院条件的参保人在州内县级及以上的医疗机构出具转院手续,到医保经办机构登记备案后,方可转入甘孜州在外定点医院就医

十五、长期异地居住的参保人员因病住院发生的医疗费用如何报销?

长期异地居住的参保人员因病在所在地医疗保险定点医院(居住所在地有甘孜州确定的定点医院,必须到甘孜州确定的定点医院就诊,急诊除外)住院的,须在入院7个工作日内通知所属医保经办机构登记备案,医疗费用先由个人垫付。出院后2个月内凭出院疾病诊断证明书、原始有效医疗费用发票、住院费用清单,到所属医保经办机构办理费用报销手续。

十六、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用

应当由第三人负担的医疗费用;应当由公共卫生负担的医疗费用;在境外就医的医疗费用;未按规定办理转院手续发生的医疗费用;中断缴费期间发生的医疗费用;出院超量带药和与病情不符的医疗费用;在非定点医院发生的医疗费用;弄虚作假的医疗费用;其他不属于报销范围的费用。

             甘孜州医疗保险局宣

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